Клиника
Инкубационный период кори длится в большинстве случаев 9—10 дней. Срок, истекающий с момента заражения и До начала высыпания, довольно постоянен — 13 дней. Инкубационный период иногда может удлиняться максимально до 17 дней. Такое удлинение наблюдается, например, при сочетании кори с другими инфекциями — скарлатиной и др. У детей, подвергшихся серопрофилактике, инкубационный период, как правило, удлиняется и может затянуться максимально, до 21-го дня. Подобное удлинение коревого инкубационного периода может происходить также у детей, которые лечились переливанием крови или плазмы.
Начало болезни характеризуется появлением симптомов начального катарального периода повышения температуры (до 38—39°С), головной боли, насморка и кашля. Отмечаются общее недомогание, вялость, разбитость, плаксивость, понижение аппетита, нарушение сна. На 2-й или на 3-й день температура обычно снижается, иногда до субфебрильной. Однако симптомы со стороны слизистых оболочек нарастают. Усиливается насморк: у больного отмечается чиханье и выделение более или менее обильного серозного секрета. Беспокоит сухой отрывистый кашель и чувство саднения в дыхательных путях. Иногда появляется охриплость голоса; при этом изменяется и характер кашля, он становится грубым, хриплым. Развивается конъюнктивит, выражающийся гиперемией конъюнктивы, слезотечением и светобоязнью. Светобоязнь может быть настолько сильной, что веки больного непроизвольно судорожно смыкаются (блефароспазм). Вид больного характерен: лицо одутловато, веки слегка гиперемированы, припухшие, слезотечение, светобоязнь, серозные выделения из носа.
Весьма типичные изменения обнаруживаются на слизистой оболочке рта и мягкого неба. За 1—2 дня до появления кожной сыпи на слизистой оболочке мягкого и частично твердого неба можно обнаружить красные неправильной формы пятна величиной от булавочной головки до чечевицы. Это так называемая коревая энантема (важный ранний диагностический признак кори). Пятна энантемы через 1—2 сут сливаются и теряются на общем фоне гиперемированной слизистой оболочки. Почти одновременно с пятнистой энантемой, а иногда ранее ее появляется типичный начальный симптом кори — пятна Вельского — Филатова— Коплика. Этот симптом впервые в 1890 г. описан псковским врачом А. П. Вельским. Независимо от него этот симптом описал Н. Ф. Филатов (1895) и американец Коплик (1896).
Пятна Бельского — Филатова — Коплика обнаруживаются чаще всего на слизистой оболочке щек против малых коренных зубов, реже — на слизистой оболочке губ, десен, иногда на конъюнктиве глаз. Каждое из этих пятнышек представляется в виде мелкой, величиной с маковое зернышко, белесоватой папулки, окруженной узкой каймой гиперемии. Эти пятнышки, расположенные группами и иногда в большом изобилии, не сливаются между собой. Они довольно прочно сидят на своем основании и не снимаются тампоном. Симптом Вельского — Филатова — Коплика держится 2—3 дня; его нередко можно обнаружить еще в 1-й и даже на 2-й день высыпания. После его исчезновения слизистая оболочка остается гиперемированной, бархатистой. Пятна Бельского — Филатова — Коплика — патогномоничный симптом кори, они не наблюдаются при других заболеваниях. Этот симптом позволяет ставить точный диагноз кори задолго до появления кожной сыпи. В катаральной стадии кори может быть еще один симптом со стороны полости рта — беловатые отложения на деснах как результат некроза и десквамации эпителия. Катаральный период длится 3—4 дня, иногда на день укорачивается или удлиняется до 5—7 дней. Он сменяется периодом высыпания.
Период высыпания начинается новым повышением температуры, которая на 2—3-й день, достигнув максимума, снижается почти до нормы неправильным коротким лизисом к 5—7-му дню высыпания.
Коревая сыпь появляется одновременно с повышением температуры. Первые элементы сыпи обнаруживаются за ушами и в центре лица; затем влечение суток сыпь быстро распространяется на все лицо, шею и частично на верхнюю часть груди. Сыпь покрывает также кожу носогубного треугольника. На 2-й День экзантема распространяется на туловище и проксимальные отделы конечностей, а на 3-й день на всю кожу конечностей. Такая этапность высыпания типична для кори. Иногда отмечаются отклонения: ускорение или замедление высыпания, появление сыпи вначале на туловище и др.
Элементы сыпи при появлении имеют характер мелких, величиной с просяное или гречневое зерно, папулок розового цвета и мягкой консистенции. Уже через несколько часов каждая папулка окружается зоной яркой красноты. Расположенные вблизи друг от друга, макулопапулезные элементы вскоре сливаются, образуя крупное неправильной формы пятно, в центральной части которого можно различить начальные папулки. Крупные макулопапулезные элементы проявляют склонность к дальнейшему слиянию. Между частично слившимися элементами сыпи остаются пощаженные, неизмененные участки кожи, которые бледным цветом резко выделяются на фоне яркой сыпи. При обильном высыпании и резко выраженной склонности к слиянию образуются сплошные поля эритемы. Пятнистый характер сыпи в таких случаях сохраняется лишь на некоторых местах, чаще на груди и животе.
В других случаях сыпь, наоборот, очень скудна и представляется в виде отдельных редких элементов, не сливающихся между собой. Возможны и другие варианты коревой сыпи: у одних больных она принимает характер крупнопятнистой, у других — мелкопятнистой, а у третьих — крупнопапулезной экзантемы. Иногда сыпь имеет петехиальный характер: на месте коревых макулопапулезных элементов появляются геморрагии, сыпь приобретает темно-багровую окраску. Подобная разновидность коревой сыпи не имеет плохого прогностического значения.
Элементы сыпи «цветут» 3 сут и с 4-го дня начинают гаснуть в том же порядке, в каком они высыпали. Нередко на 3-й день высыпания, когда сыпь появляется на конечностях, на лице она уже теряет свою яркость. Отцветающая сыпь становится более плоской, приобретает синюшный оттенок; постепенно бледнея, элементы сыпи превращаются в светло-коричневые пятна. Эта пятнистая пигментация держится 1—2 нед. Отцветание сыпи в части случаев сопровождается также мелким отрубцевидным шелушением кожи лица и туловища. Шелушение продолжается около 5—7 дней.
В периоде высыпания явления общего недомогания и симптомы нарушения функции нервной системы, отмечавшиеся еще в катаральном периоде, нарастают. Наблюдается общая заторможенность, вялость; усиливаются головные боли, пропадает аппетит, ухудшается сон; иногда появляются беспокойство и бред в ночные часы. Катаральные явления со стороны слизистых оболо¬чек дыхательных путей и конъюнктивы глаз (насморк, кашель, слезотечение, светобоязнь) усиливаются. При физикальном исследовании грудной клетки часто обнаруживаются явления трахео-бронхита и у некоторых больных эмфизема легких. Вместе с угасанием сыпи исчезают и описанные катаральные явления.
Рентгенологически определяется увеличение тени легочных корней как результат гиперплазии прикорневых лимфатических узлов, лимфостаза, а также отека и инфильтрации окружающих тканей.
Со стороны сердечно-сосудистой системы в стадии высыпания нередко отмечаются приглушение сердечных тонов и умеренная аритмия. В стадии высыпания наблюдаются умеренная артериальная гипотензия, умеренное учащение пульса. Электрокардиографические исследования (Р. С. Новоселова и др.) у больных неосложненной корью нередко выявляют изменения, свидетельствующие о диффузном дистрофическом поражении миокарда С улучшением состояния больного параллельно исчезновению клинически определяемых изменений сердца происходит нормализация и данных электрокардиограммы. При кори, осложненной, пневмонией, электрокардиографические изменения более выражены и более стойки. Со стороны желудочно-кишечного тракта у грудных детей нередко наблюдается диспепсия. На высоте лихорадки обычно отмечается олигурия, иногда — небольшая протеинурия. Лимфатические узлы различных областей обычно несколько припухают.
Со стороны крови в конце инкубационного периода отмечаются небольшой лейкоцитоз и нейротрофилез, в ката¬ральной стадии—лейкопения, нейтропения, в стадии высыпания — лейкопения, нередко с относительным нейтрофилезом, эозинопения, тромбоцитопения.
В периоде реконвалесценции, даже при полном исчезновении клинических проявлений болезни, восстановительный процесс далеко еще не заканчивается. У ребенка в течение еще многих дней отмечаются астенические явления (повышенная утомляемость, вялость, раздражительность); часто наблюдается временное ослабление памяти. Измененная реактивность больного нормализуется медленно: еще длительное время (несколько недель и даже месяцев) имеется пониженная сопротивляемость организма по отношению к различным патогенным агентам.
Резко снижаются показатели общей иммунологической реактивности. Отмечается также отрицательное действие на ранее приобретенный прививочный иммунитет против дифтерии, оспы, полиомиелита (В. Ф. Аскеров).
Клинические формы
В зависимости от тяжести различают легкую, среднетяжелую и тяжелую форму кори. Выделяют также атипичные формы, к которым относят корь со злокачественным течением, абортивно, или рудиментарно, протекающую корь.
Тяжелая форма проявляется выраженными симптомами интоксикации: гипертермией, поражением нервной системы с расстройством сознания, адинамией и острой сердечно-сосудистой слабостью.
Абортивная, или рудиментарная, форма кори у непривитых наблюдается относительно редко.
Еще Н. Ф. Филатов описан абортивно, или рудиментарно, протекавшую корь. Все симптомы болезни могут быть выражены очень слабо, а многие из них совсем отсутствуют. Повышенная температура иногда очень кратковременна — она снижается в начале высыпания. В других случаях отмечается субфебрильная температура. Сыпь может быть очень скудной или совсем . отсутствовать; из общего симптомокомплекса могут выпадать и катаральные явления.
Атипичное (но не ослабленное) течение кори бывает иногда у детей, подвергавшихся лечению антибиотиками (например, пенициллином и левомицетином). У них болезнь может протекать при субфебрильной температуре с нарушением этапности высыпания и иногда с отсутствием некоторых симптомов: пятен Бельского — Филатова — Коплика, катаров, предшествующих высыпанию, и др.
Некоторые авторы указывают, что лечение преднизолоном, проводимое в инкубационном периоде кори, обусловливает ослабление ее проявлений, что объясняется антивоспалительным и антиаллергическим действием этого препарата.
При наличии тяжелой дистрофии и у ослабленных детей корь также может протекать со скудной сыпью, при слабой выраженности некоторых других симптомов. Однако в этих случаях болезнь протекает тяжело, часто сопровождается осложнениями и может вести к смертельному исходу.
У детей, подвергавшихся серопрофилактике, наблюдается митигированная (ослабленная) форма кори . При митигированной форме кори инкубационный период обычно удлиняется максимально до 21-го дня; начальный период и период высыпания, наоборот, укорачиваются. Катаральные явления со стороны слизистых оболочек выражены слабо или совсем отсутствуют. Может не быть также энантемы и пятен Вельского — Филатова — Коплика. Сыпь в большинстве случаев необильна или представлена лишь отдельными элементами. Иногда отмечается субфебрильная температура в течение 2—3 дней. Общее состояние больного или не нарушено, или нарушено мало. Осложнений и смертельных исходов, как правило, не наблюдается. В зависимости от эффективности проведенной серопрофилактики степень ослабления различных симптомов при митигированной форме кори может широко варьировать.
У вакцинированных против кори детей в случае заболевания корью она сохраняет типичные черты, но нередко протекает несколько легче.
|
